精神醫(yī)學(xué)黃永進(jìn)
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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,精 神 醫(yī) 學(xué),黃永進(jìn),第一章 緒 論,第一節(jié) 概述,一、精神病學(xué)( psychiatry )是醫(yī)學(xué)的,一個(gè)分支學(xué)科,是研究精神疾病病,因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病的,發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué),科。,精神病學(xué)往往涉及到其他方面的問題。,精神病學(xué)的服務(wù)與研究對象已有明顯的拓寬。,二、精神障礙精神活動(dòng)顯著偏離正常,,以精神病性癥狀和社會(huì)功能下降和,(或)本人感到精神痛苦為特征的,一種情況。,第二節(jié) 腦與精神活動(dòng),一、腦結(jié)構(gòu)與精神活動(dòng),二、腦神經(jīng)化學(xué)與精神活動(dòng),三、腦可塑性與精神經(jīng)活動(dòng),第三節(jié) 精神障礙的病
2、因?qū)W,一、精神障礙的生物學(xué)因素,影響精神健康或精神疾病的主要生物,學(xué)因素大致可以分為遺傳、感染、軀,體疾病、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物等。,二、精神障礙的心理、社會(huì)因素,應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格,特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社,會(huì)階層、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、種族、文,化宗教背景、人際關(guān)系等均構(gòu)成影,響疾病的心理、社會(huì)因素。,三、小結(jié),生物學(xué)因素(內(nèi)在因素)和心理社,會(huì)因素(外在因素)在精神障礙發(fā),生、發(fā)展中均起著重要作用。,第四節(jié) 歷史 與 展望,古代 希伯克拉底 精神病學(xué)之父,中世紀(jì) 醫(yī)學(xué)為神學(xué)和宗教所掌握,18世紀(jì) 精神病被看作一種需要治療的疾病,19世紀(jì) 確定了精神病與腦病變的關(guān)系,20世紀(jì) E
3、ngel,提出了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)式,第四節(jié) 歷史 與 展望,生物精神經(jīng)病學(xué)將有生大突破,心理衛(wèi)生知識(shí)將得到普及,精神疾病的康復(fù)與精神衛(wèi)生的服務(wù)重點(diǎn),將會(huì)有所轉(zhuǎn)移。,第二章 精神障礙的癥狀學(xué),第一節(jié) 概 述,異常的精神活動(dòng)通過人的外顯行為如,言談、書寫、表情、動(dòng)作行為等表現(xiàn)出來,,稱之為精神癥狀。研究精神癥狀及其產(chǎn)生,機(jī)制的科學(xué)稱為精神障礙的癥狀學(xué),又稱,精神病理學(xué)(psychopathology)。,為了判定某一種精神活動(dòng)是屬于病態(tài),或?qū)僬#话銘?yīng)從三個(gè)方面進(jìn)行分析:橫向比較??v向比較。社會(huì)功能。,在觀察精神癥狀時(shí)觀察:,1、精神癥狀是否存在,,2、出現(xiàn)頻度、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。,每一精
4、神癥狀均有其明確的定義,并,具有以下特點(diǎn):癥狀的出現(xiàn)不受病人意,識(shí)的控制;癥狀一旦出現(xiàn),難以通過轉(zhuǎn),移令其消失;癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán),境不相稱;癥狀會(huì)給病人帶來不同程度,的社會(huì)功能損害。,第二節(jié) 常見精神癥狀,一、感知覺障礙,(一)感覺障礙(disorders of sensation),1. 感覺過敏(hyperesthesia),是對外界一般強(qiáng)度的刺激感受性增,高,感覺閾值降低,多見于神經(jīng)癥。,2. 感覺減退(hypoesthesia),是對外界一般刺激的感受性降低,感覺,閾值增高。多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài),和意識(shí)障礙。,3. 內(nèi)感性不適(體感異常,senestopathia),是軀體內(nèi)
5、部產(chǎn)生的各種不舒適和(或),難以忍受的異樣感覺,多見于神經(jīng)癥。,(一)知覺障礙(disorders of perception),1. 錯(cuò)覺(illusion),指對客觀事物歪曲的知覺。,2. 幻覺(hallucination),指沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺器官時(shí),出現(xiàn)的知覺體驗(yàn),是一種虛幻的知,覺。,根據(jù)所涉及的感官,幻覺分為幻聽、,幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。,按幻覺體驗(yàn)的來源分為真性幻覺和,假性幻覺。,按幻覺產(chǎn)生的條件可分為機(jī)能性幻,覺、性 幻覺、反射性幻覺、人睡前幻覺,和心因性幻覺。,3. 感知綜合障礙,(psychosensory disturbance),指患者對客觀事物能感知
6、,但對某些個(gè),別屬性如大小、形狀、顏色、距離、空,間位置等產(chǎn)生錯(cuò)誤的感知。,(1)視物變形癥,(2)空間知覺障礙,(3)時(shí)間感知綜合障礙,(4)非真實(shí)感,二、思維障礙,思維障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣,主要,包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。,1. 思維奔逸又稱觀念飄忽,指聯(lián)想速度,加快、數(shù)量增多、內(nèi)容豐富生動(dòng)。多,見于躁狂癥。,2. 思維遲緩即聯(lián)想抑制,聯(lián)想速度減慢,多見于抑郁癥。,3. 思維貧乏指聯(lián)想數(shù)量減少,見于精神分,裂癥。,4. 思維散漫指思維的目的性、連慣性和邏,輯性的障礙。多見于精神分裂癥。,5. 思維破裂指概念間聯(lián)想的斷裂,建立聯(lián),想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。,多見于精神分裂癥。
7、,6. 病理性贅述思維活動(dòng)停滯不前,迂回曲,折,聯(lián)想枝節(jié)過多,見于癲癇。,7. 思維中斷又稱思維阻滯?;颊咴跓o意識(shí),障礙又無外界干擾等原因的情況下,思,維過程突然出現(xiàn)中斷。,8. 思維插入和強(qiáng)制性思維,思維插入指患,者感到有某種思想不是屬于自己的,不,受他的意志所支配,是別人強(qiáng)行塞入其,腦中。若患者體驗(yàn)到強(qiáng)制性發(fā)涌現(xiàn)大量,無現(xiàn)實(shí)意義的聯(lián)想,稱為強(qiáng)制性思維。,9. 思維化聲,患者思考時(shí)體驗(yàn)到自己的思,想同時(shí)變成了言語聲,自己和他人均能,聽到。,10. 象征性思維,以無關(guān)的具體概念代替,某一抽象概念。,11. 語詞新作,指概念的融合、濃縮以及,無關(guān)概念的拼湊。,12. 邏輯倒錯(cuò)性思維,主要特點(diǎn)為推
8、理缺,乏邏輯性,既無前提也無根據(jù),或因,果倒置,推理離奇古怪,不可理解。,13. 強(qiáng)迫觀念(obsessive idea)或稱強(qiáng)迫,性思維,指在患者腦中反復(fù)出現(xiàn)的某,一概念或相同內(nèi)容的思維,明知沒有,必要,但又無法擺脫??善刃曰貞?、,強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性對立思維、,可迫性懷疑。,(二)思維內(nèi)容障礙,妄想(delusion)是一種病理性的歪曲信念,是病態(tài)的推理和判斷,有以下特征:信念的內(nèi)容與事實(shí)不符,沒有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ),但口才堅(jiān)信不移;妄想內(nèi)容均涉及患者本人,總是與個(gè)人利害有關(guān);妄想具有個(gè)人獨(dú)特性;妄想內(nèi)容因文化背景和個(gè)人經(jīng)歷而有所差異,但常有濃厚的時(shí)代色彩。,妄想按其起源可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)
9、性妄想。,按照妄想的結(jié)構(gòu)可將其分系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。,臨床上通常按妄想的主要內(nèi)容歸類,,常見有:,(1)被害妄想:患者堅(jiān)信他被跟蹤、,被監(jiān)視、被誹謗、被隔離等。,(2)關(guān)系妄想:患者將環(huán)境中與他,無關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)。,(3)物理影響妄想:又稱被控制感。,患者覺得自已的思想、情感和意,志行為都受到外界某種力量的控,制。,(4)夸大妄想:患者認(rèn)為自己有非凡的,才智、至高無上的權(quán)利和地位、大,量的財(cái)富和發(fā)明創(chuàng)造。,(5)罪惡妄想:又稱自罪妄想?;颊吆?無根據(jù)地堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤或,不可寬恕的罪惡。,(6)疑病妄想:患者毫無根據(jù)地堅(jiān)信自,己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之,癥。,(7)鐘情
10、妄想:患者堅(jiān)信自己被異性所,鐘情,而不是指患者本人的單相思,現(xiàn)象。,(8)嫉妒妄想:患者無中生有地堅(jiān)信自,己不忠實(shí),另有所愛。,(9)被洞悉感(experience of being,revealed):又稱內(nèi)心被揭露?;颊?認(rèn)為其內(nèi)心所想的事,未經(jīng)語言文,字表達(dá)就被別人知道了。,(三)超價(jià)觀念,超價(jià)觀念(overvalued idea)是在意識(shí)中占主導(dǎo)地位的錯(cuò)誤觀念,有事實(shí)的根據(jù)。,三、注意障礙,1. 注意增強(qiáng)(hyperosexia)為主動(dòng),注意的增強(qiáng)。,2. 注意轉(zhuǎn)移,主動(dòng)注意不能持久。,四、記憶障礙,1. 記憶增強(qiáng),2. 記憶減退,3. 遺忘(amnesia)指部分或全部地,不能回憶以
11、往的經(jīng)歷。,4. 錯(cuò)構(gòu)是記憶的錯(cuò)誤,并堅(jiān)不移。,5. 虛構(gòu)是指由于遺忘,患者以想象,的、未曾親身經(jīng)歷過的事件來填,補(bǔ)記憶缺損。,五、智能障礙,1. 精神發(fā)育遲滯,發(fā)育成熟以前大腦發(fā),育不良或受阻,智能發(fā)育停留在一定,的階段。,2. 癡呆(dementia)是一種綜合征,是,后天獲得的智能、記憶和人格的全面,受損,但沒有意識(shí)障礙。根據(jù)大腦病,理變化的性質(zhì)和所涉及范圍的不同,,可分為全面性癡呆及部分性癡呆。,假性癡呆:,(1)剛?cè)C合征,(2)童樣癡呆,(3)抑郁性假性癡呆,六、定向力,定向力( orientation)指一個(gè)人,對時(shí)間、地點(diǎn)及人物,以及對自,己本身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自我定,向包括對
12、自己姓名、性別、年齡,及職業(yè)等狀況的認(rèn)識(shí)。,七、情感障礙,(一)情感性質(zhì)的改變,1. 情感高漲(elation)情感活動(dòng)明顯,增高,表現(xiàn)為不同程度的病態(tài)喜悅,,自我感覺良好,有與環(huán)境不相符的,過分的愉快、歡樂。,2. 情感低落(depression)患者表情憂愁、,唉聲嘆氣、心境苦悶,覺得自己前途灰,暗。,3. 焦慮( anxiety )是指在缺乏相應(yīng)的客,觀因素情況下,患者表現(xiàn)為顧慮重重、,緊張恐懼,以致搓手頓足,似有大禍臨,頭,惶惶不可終日,伴有心悸、出汗、,手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。,4. 恐懼 過分和不合理地懼怕外界客體或,處境。,(二)情感穩(wěn)定性的改變,1. 情感不穩(wěn) 表現(xiàn)為
13、情感反應(yīng)(喜、,怒、哀、愁等)極易變化,從一個(gè),極端波動(dòng)至另一極端,顯得喜怒無,常,變幻莫測。,2. 情感淡漠(apathy)指對界刺激缺,乏相應(yīng)的情感反應(yīng),即使對自身有,密切利害關(guān)系的事情也如此。,3. 易激惹性(irritability)表現(xiàn)為極,易因小事而引起較強(qiáng)烈的情感反應(yīng)。,(三)情感協(xié)調(diào)性的改變,1. 情感倒錯(cuò)(parathymia)指情感表,現(xiàn)與其內(nèi)心體驗(yàn)或處境不相協(xié)調(diào)。,2. 情感幼稚指成人的情感反應(yīng)如同小,孩。,八、意志障礙,1. 意志增強(qiáng)(hyperbulia)指意志活動(dòng),增多。,2. 意志減弱(hypobulia)指意志活動(dòng),減少。,3. 意志缺乏(abulia)指意志活
14、動(dòng)缺乏,九、動(dòng)作與行為障礙,(一)精神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性興奮,1. 協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮:動(dòng)作和行,為的增加與思維、情感活動(dòng)協(xié)調(diào)一,致。,2. 不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)興奮:主要是指,患者的言語動(dòng)作增多與思維及情感,不相協(xié)調(diào),(二)精神運(yùn)動(dòng)性抑制,1. 木僵(stupor):指動(dòng)作行為和言,語活動(dòng)的完全抑制或減少,并經(jīng)常,保持一種固定姿勢。,2. 蠟樣屈曲:在木僵基礎(chǔ)上出現(xiàn),患,者的肢體作人擺布。,3. 緘默癥(mutism):患者緘默不語,也,不回答問題,有時(shí)可以手示意。,4. 違拗癥(negativism):患者對于要求他,做的動(dòng)作,不但不執(zhí)行,而且表現(xiàn)抗拒,及相反的行為。主動(dòng)違拗,被動(dòng)違拗。,(三)刻板動(dòng)
15、作,指患者機(jī)械刻板地反復(fù)重復(fù)單一單,調(diào)的動(dòng)作。,(四)模仿動(dòng)作,指患者無目的地模仿別人的動(dòng)作。,(五)作態(tài),指患者做出古怪、愚蠢、幼稚的動(dòng),作、姿勢、步態(tài)與表情。,十、意識(shí)障礙,1. 嗜睡,2. 意識(shí)混濁,3. 昏睡,4. 昏迷,5. 朦朧狀態(tài) 指患者的意識(shí)范圍縮窄,,同時(shí)伴有意識(shí)清晰度的降低。,6. 譫妄狀態(tài) 在意識(shí)清晰度降低的同時(shí),,出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺、幻覺,以幻視多見。,7. 夢樣狀態(tài) 指在意識(shí)清晰度降低的同,時(shí)伴有夢樣體驗(yàn)。,十一、自知力,自知力(insight)又稱領(lǐng)悟力或內(nèi),省力,是指患者對自己精神經(jīng)疾病,的認(rèn)識(shí)和判斷能力。,神精癥患者有自知力,重性精神病,患者一般均有不同程度的自知力
16、缺,失。,第三章 精神障礙的檢查和診斷,第一節(jié) 精神檢查中的一般原則,一、面談檢查的步驟,(一)開始,1. 不受干擾的環(huán)境,2. 自我介紹與稱謂,(二)深入,1. 以開放性交談為主,2. 主導(dǎo)談話,3. 非言語性交流,(三)結(jié)束,二、面談檢查的技巧,第三節(jié) 精神狀況檢查,一、精神狀況檢查的內(nèi)容,(一)外表與行為,1. 外表,2. 面部表情,3. 活動(dòng),4. 社交性行為,5. 日常生活能力,(二)言談與思維,1. 言談的速度和量,2. 言談的形式與邏輯,3. 言談內(nèi)容,(三)情緒狀態(tài),客觀表現(xiàn),主觀體驗(yàn),(四)感知,(五)認(rèn)知功能,1. 定向力,2. 注意力,3. 意識(shí)狀態(tài),4. 記憶,5. 智
17、能,(六)自知力,二、特殊情況下的精神狀況檢查,第四章 精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié) 基本概念,一、精神障礙的分類,疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的不,同疾病按各自的特點(diǎn)和從屬關(guān)系,劃,分為病類、病種和病型,并歸成系統(tǒng)。,分類的意義在于:彼此間相互交流、,合理的治療與預(yù)防和預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。,二、精神障礙分類的基軸,目前分類的基軸主要依據(jù)癥狀表現(xiàn)。,三、精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),造成診斷不一致的原因可以歸納為五方面:,1. 病人自身的差異(由于病人在不時(shí)間出,現(xiàn)不同的病情)2.機(jī)會(huì)差異(病人在不,同時(shí)間處于同一疾病不同階段)3.信息,差異(醫(yī)生搜集病人資料的方式和側(cè)重,點(diǎn)不一樣)4.觀察差異(醫(yī)生對
18、存在的,某一現(xiàn)象觀察和判斷不一致)5.標(biāo)準(zhǔn)差,異。,診斷標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)兩,個(gè)主要部分。內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)又包括癥狀學(xué)指標(biāo)、,病情嚴(yán)重程度指標(biāo)、功能損害指標(biāo)、病期,指標(biāo)、特定亞型指征、病因?qū)W指標(biāo)等,癥,狀學(xué)指標(biāo)為最基本的。,第二節(jié) 常用的精神障礙分類系統(tǒng),一、國際精神障礙分類系統(tǒng),二、美國精神障礙分類系統(tǒng),三、中國精神障礙分類系統(tǒng),中國精神障礙分類系統(tǒng)CCMD-3分類,0 器質(zhì)性精神障礙,1 精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙,2 精神分裂癥(分裂癥)和其他精神病性障礙,3 心境障礙(情感性精神障礙),4 癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥,5 心理因素相關(guān)生理障礙,6 人格障礙、習(xí)慣和
19、沖動(dòng)控制障礙、性心理障礙,7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙,8 童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙,9 其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況,第五章 腦器質(zhì)性精神障礙,第一節(jié) 概 述,一、基本概念,腦器質(zhì)性精神障礙是指由腦部病理或,病理生理學(xué)改變所致的一類精神障礙,診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)下列情況:,1. 有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或,腦功能不全的證據(jù);,2. 腦病變和精神經(jīng)癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān),系,3. 精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而,發(fā)生相應(yīng)的變化;,4. 精神經(jīng)癥狀不是由其他病因引起(如明,顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素)。,二、常見綜合征,(一)譫妄,譫妄(deli
20、rium)是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙,尤意,意識(shí)障礙為主要特征。,譫妄的特征包括:意識(shí)障礙,神志,恍惚,注意力不能集中,以及對周圍環(huán),境與事物的清晰度降低等。感知障礙情,緒波動(dòng)。,治療 對于譫妄的治主要包括病因治療、,支持治療和癥療。,(二)癡呆,慢性腦綜合征臨床表現(xiàn)癡呆發(fā)生多,緩慢隱匿。記憶減退是常見癥狀。,患者可出現(xiàn)人格改變。,治療 首先應(yīng)及早治療可治療的病,因;治療的原則是提高患者,的生活質(zhì)量,減輕患者的家,庭帶來的負(fù)擔(dān)。抗精神病藥,物,抗抑郁藥。,(三)遺忘綜合征,遺忘綜合征(amnestic syndrome),又稱柯薩可夫綜合征(Korsakovs,syndrome
21、),是由腦器質(zhì)性病理改變所,導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障,礙,以近事記憶障礙為主要特征,無意,識(shí)障礙,智能相對完好。,遺忘障礙的主要臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重的,記憶障礙,特別是近記憶障礙,注意力,和即刻回憶正常。,阿爾采末病,病例摘要,高某,男,63歲,已婚,漢族,農(nóng)民,高小,文化,1964年5月因漸進(jìn)性癡呆4年入院。,家族中父母兩系三帶無精神神經(jīng)病史,排行,第二,幼年生長發(fā)育良好,10歲讀私塾一年,,后隨父做小買賣,否認(rèn)冶游史?;颊?-3歲時(shí),常有哭泣迸氣發(fā)作,但無抽搐昏迷表現(xiàn)。49,歲時(shí)常訴頭暈眼花,坐下或臥下即好轉(zhuǎn)。,近4-5年夏季常有3-5天惡心嘔吐腹瀉便稀,重時(shí),有“不省人事”表現(xiàn),喝點(diǎn)
22、水即好栓。平素少語,寡言,愛生悶氣,易傷感哭泣,很少與人交往,,生活儉樸,勞動(dòng)積極,49歲時(shí)被評為勞動(dòng)模范,,無特殊愛好。4年前(59歲)家人發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常,丟三拉四,東西放下即忘,夜間不眠,有時(shí)說,耳旁似偶人唱歌,但聽不清內(nèi)容。3年來忘事更,嚴(yán)重,下田種地常將鋤頭忘在田里,外出趕集,常將所購物品忘在別人攤手上。以后去自留地,干活,竟找不到地方,出門常迷路,回不了家,近2年來開始忘記原很熟練的編筐扎掃帚手藝,,育地瓜苗技術(shù)也遺忘了,一次見其家?guī)鶑?qiáng)傾,斜欲倒,患者不在傾斜下面加撐反而到上面去,撐,患者嫌家人說他笨,常擦拭其獎(jiǎng)狀鏡框,,向人講述如何當(dāng)上勞動(dòng)模范。一年來病情日益,加重,女兒來看他也不
23、認(rèn)識(shí),指著他自己時(shí)外,出老沿墻根向右拐彎,見到地上的廢物如半截,筷子、鐵條、廢紙等等均裝入衣袋中。經(jīng)常上,完廁所找不到回房之路。在家反復(fù)地?zé)o目的地,東摸摸西摸摸。不會(huì)穿衣,常將雙手插如一個(gè),袖子子中,或?qū)⒁路┓?,或?qū)?nèi)衣鈕扣與外,衣鈕扣扣在一起。家人給他糾正,他反而生氣。,不知主動(dòng)進(jìn)食,或光吃飯,或光吃菜,有時(shí)飯,吃完了不知去盛,在空碗中用筷子繼續(xù)扒拉著。,有時(shí)碗從手中掉落與地也不知道;常呆坐呆立,呆立呆望,不言不語。從不主動(dòng)與人交談,待,人冷淡,不過問家務(wù)事,不關(guān)心家里人。入院,前三天無目的外出走失,被家人找回送入醫(yī)院。,發(fā)病以來,無易怒或欣快表現(xiàn),亦無大小便失,禁,無持續(xù)、刻板、重復(fù)語言
24、,無傷人毀物行,為。,體查: 白發(fā)蒼蒼,拄杖緩慢而行,皮膚松弛,,未見阿一羅氏瞳孔,牙齒有脫落及齲齒,甲狀,腺不大,頸靜脈無怒張,血壓124/70mmHg,心,率68次/分,律齊、心前區(qū)可聞級收縮期,雜音,雙肺呼吸音清,肝脾未及,四肢脊柱無,畸形,雙下肢有凹陷性水腫,以下段為甚。12,對顱神經(jīng)檢查視力雙側(cè)均差,1米遠(yuǎn)處物品看不,清,眼底為近視豹紋狀眼底,雙耳聽力減退,,余無異常。痛溫觸覺正常,無手套樣感覺減退,或缺失。生理反射對稱存在,病理反射未引出。,入院以來意識(shí)清晰,對地點(diǎn)人物時(shí)間向常錯(cuò)誤,,將工作人員說成是公社社員,將病友說成是護(hù),士,將其所在的病房說成是他的老家,分不清,上下午與白天晚
25、上。上完廁所后就找不到他的,房間,并將別的病人床鋪認(rèn)為是他的,硬要?jiǎng)e,人搬走。這種情況晚上尤甚,常將別人的鞋子,誤認(rèn)為是他的鞋子,吃了飯就忘記,追在護(hù)士,身后要吃飯,或坐在飯廳桌子旁邊等開飯,有,時(shí)對遙遠(yuǎn)往事卻有驚人的記憶:能確切回憶起,何時(shí)結(jié)婚,家有幾口人,愛人孩子干什么工作。,一般個(gè)位數(shù)的加減乘法計(jì)算正確,但兩位數(shù)加,法常錯(cuò)。一般常識(shí)保持,知1年有12個(gè)月,有春,夏秋冬四季,知何時(shí)該種小麥地瓜何時(shí)收獲,,知一畝地能收多少小麥。能區(qū)別幾種動(dòng)物,說,狗大能看家,貓小能攆老鼠,騾子力氣大能拉,車驢小只會(huì)拉套子,豬矮無角可供人吃肉,牛,高有角能耕地。夜間常不眠,到處摸索,常自,語要出門說要上場去看
26、管莊稼。無失用或失認(rèn),癥,能認(rèn)識(shí)各種物品,叫出名稱,說出用途,,能熟練劃火柴用筷子進(jìn)食,用鑰匙開門,用筆,寫字,會(huì)洗臉穿鞋?;颊咔楦畜w驗(yàn)存在,能體,驗(yàn)到工作人員及家人對他的關(guān)心,時(shí)常流露出,抑郁悲觀情緒,說腦子糊涂不如上吊死了好,,但未見自殺行為生活被動(dòng)缺乏主動(dòng)性,需工作,人員照料,第二節(jié) 常見腦器質(zhì)性精神障礙,一、阿爾茨海默病,阿爾茨海默病(Alzheimers,disease,AD)是一組因未明的原發(fā)性退行,性腦變性疾病。,臨床表現(xiàn),AD通常起病隱匿,為持續(xù)性、進(jìn)行性病程,,無緩解,由發(fā)病至死亡平均約810年,AD,的臨床癥狀分為兩方面,即認(rèn)知功能減退,癥狀和非認(rèn)知性精神癥狀。,(一)輕度
27、,近記憶障礙常為首發(fā)癥狀,患者對新近,發(fā)生的事容易遺忘,人格改變往往出現(xiàn)在疾,病的早期。,(二)中度,記憶障礙日益嚴(yán)重,患者的精神和行為,障礙也比較突出。,(三)重度,不知道自己的姓名和年齡,不認(rèn)識(shí)親人。,目前診斷首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出癡呆的,診斷。,治療,AD治療包括藥物治療與非藥物治療。,認(rèn)知功能障礙的藥物治療較多,但臨床療,效均不確切。,病例摘要,段某,男,56歲,已婚,高小文化,退休,工人1983年10月因頭暈、忘事、錯(cuò)認(rèn)、發(fā),愁半年入院。,家族中父母兩系三帶無精神病史,母有高,血壓病,死于心肌梗塞?;颊吲判械诙?,,學(xué)習(xí)成績一般,工作積極、認(rèn)真、健談、,樂觀、開朗,與人相處融洽。夫妻
28、感情佳,,腦梗塞,有子女六人均健康。12年來患有高血壓病,常,有頭暈心悸,無腦卒中及期他疾病史。,患者于半年前為二兒子婚事思慮操勞過度,出,現(xiàn)失眠、惡夢多,常驚醒,頭暈加重,且好忘,事,放下東西即遺忘,說話嚕唆重復(fù)。4個(gè)月前,開始少語少動(dòng),時(shí)而哭泣,愁眉苦臉,總是說,對不起子女,三個(gè)女兒的出嫁喜事操辦得過于,簡單,至今還未能給兒子娶親,房子陳舊也無,力修繕等。時(shí)常煩躁不安,曾服氟奮乃靜及三,氟拉嗪治療,煩躁加重,改用阿密替林合并奮,乃靜、腦益嗪及安坦治療,病情加重,坐臥不,寧,全身顫抖,夜間徹夜不眠,翻箱倒柜,問,之不答,且認(rèn)錯(cuò)人,稱兒子為兄弟,生活不能,自理,飲食及大小便需人照料,不知冷熱,
29、三,伏天身穿數(shù)套衣服,常無目的在外漫游。入院,前一個(gè)月,憂愁加重,終日雙眉緊鎖,唉聲嘆,氣,說他的病好不了,沒法活下去,不如死了,好,曾拿刀要砍自己并碰頭、拒食。,體查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查:血壓160/110mmHG,體溫37.4,四肢肌張力呈齒輪樣增高,無病理,反射,雙手細(xì)顫,眼底動(dòng)脈反光增強(qiáng),稍細(xì),,動(dòng)靜脈交叉處未見壓跡。,心電圖示竇性心動(dòng)過速,心率110次/分,血康,華氏反映陰性,尿蛋白(+);肝功能:谷丙,轉(zhuǎn)氨酶5單位,鋅濁度10單位,血膽固醇226mg,%。入院時(shí),意識(shí)清晰,少語聲細(xì),語流緩慢,,回答切題,愁容滿面,深感內(nèi)疚,自覺無能以,至小女兒至今仍在農(nóng)村未調(diào)回城里。自稱家境,貧寒,房子
30、破舊不堪無錢修整,大小兒子至今,娶不起媳婦;拒絕吃飯、穿衣,說太窮無錢住,院交不起飯錢衣錢,愿意吃家里送來的飯菜。,食量不均,有時(shí)食少,有時(shí)暴食。稱日子不好,過,不如死了好,夜間常在深夜1、2點(diǎn)鐘醒來,,不能再入睡,而在走廊上來回蟮步,勸說無效,,百天則呆立呆坐少動(dòng)。近記憶力明顯減退,告,知的事轉(zhuǎn)眼即忘,遠(yuǎn)記憶未見明顯障礙,但能,正確回憶生活中的重大經(jīng)歷。入院后給予抗高,血壓藥合并多慮平25-50mg.tid,非那根25mg.tid,及高滲葡萄糖80ml.iv.q.d.等處理,2周后肢體震,顫消失,肌張力恢復(fù)正常。但情緒未改善,仍,有暴食現(xiàn)象。入院20天時(shí),一度豁然開朗,言,語流暢,面有笑容,
31、對其身在醫(yī)院感到摸名其,妙,詢問家人誰送自己到醫(yī)院來的?,經(jīng)常陣發(fā)性意識(shí)不清,對地點(diǎn)人物定向不清,,對地點(diǎn)人物定向不清,表情淡漠呆滯,雙眼直,視,緘默違拗。生活不能自理,需喂食或鼻飼,,拒不服藥,常大小便失禁,夜間不眠,白天反,臥床。停阿密替體,多慮平,改ATP20mg imqd.,輔酶A50im qd,腦復(fù)新0.1tid。r-氨酪酸0.5tid.,腦益嗪25mg tid乙酰谷酰胺250mg im qd等治療,,10天后病情未見好轉(zhuǎn),出現(xiàn)摸索反射,強(qiáng)握反,射及大小便失禁,進(jìn)一步體檢,眼底有動(dòng)脈硬,化征,視乳頭邊緣清晰,視網(wǎng)膜無滲出,雙側(cè),Gordon及Oppenheim征陽性,疑為腦器質(zhì)病變,
32、急查電子計(jì)算機(jī)X光斷層掃描(CT),發(fā)現(xiàn)左,側(cè)大腦半球額葉出血性梗塞。,給予底分子右旋糖酐500ml,每日靜滴,10%,葡萄糖500ml加入乙酰谷酰胺500mg,地塞米松,5mg每日靜滴,并用促腦細(xì)胞代謝、擴(kuò)腦血管,等藥物治療1周未見好轉(zhuǎn)而自動(dòng)出院。,二、血管性疾呆,血管性疾呆 VD是指由腦血管病變導(dǎo),致的癡呆。,與AD比較,VD的起病相對較急,病,程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大。VD較,多出現(xiàn)夜間精神紊亂,人格改變較少,見,早期自知力存在。,首先要控制血壓和其他危險(xiǎn)因素如高血,脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等。,目前還沒有特效藥治療VD。,三、路易體癡呆,四、顱腦外傷所致的精神障礙,五、顱內(nèi)感染所
33、致的精神障礙,六、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙,七、梅毒所致精神障礙,八、癲癇性精神障礙,第六章 軀體疾病所致精神障礙,第一節(jié) 概述,軀體疾病所致精神障礙是由于除腦以,外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生,的一類精神障礙。,診斷軀體疾病所致精神障礙可依據(jù),以下幾點(diǎn):,1. 有軀體疾病的依據(jù)。,2. 有證據(jù)顯示軀體疾病導(dǎo)致精神障礙。,3. 有不典型的功能性精神障礙的癥狀。,在治療原則方面,首先必須治療引起,精神障礙的原發(fā)軀體疾病,停用可能相起,精神障礙的藥物。支持療法包括維持水電,解質(zhì)平衡、充足的營養(yǎng)供應(yīng)等。,劉某,女,35歲,已婚,農(nóng)民。于1987年元月1,6日吃生藕等食物后,次日突然畏寒、發(fā)熱、頭,
34、痛、頭昏、面部潮紅。當(dāng)即在本地醫(yī)院檢查,,測體溫39,作為“感冒”治療,服感冒藥注射,青霉素,體溫仍持續(xù)升高,維持在38-39.5,之間。19日腹瀉三次,大便稀,有紅白凍子,,思飲食,精神萎靡不振、嗜睡。元月25日轉(zhuǎn)縣,醫(yī)院治療,經(jīng)輸液、服藥,病情無好轉(zhuǎn),仍高,軀體感染,熱(體溫39.5左右)。元月28日起神經(jīng)異常,,不識(shí)親友,說胡話、亂喊叫,言語內(nèi)容不連貫,,夜間不睡,行為紊亂,傷人、毀物,撕毀蚊帳,,把衣服被子往外扔。元月30日急送某醫(yī)大附屬,醫(yī)院精神科檢查,診斷“癥狀性精神病”,用青,霉素、慶大霉素、奮乃靜等藥物治療,因無病,床住院,于2月30日送到某專科醫(yī)院住院治療,,入院后,病人仍發(fā)
35、燒,為稽留熱,38.5-39.5,持續(xù)一周余。體檢發(fā)現(xiàn)緩脈,肝脹腫大,胸、,背部有散在玫瑰疹。精神狀況檢查:意識(shí)模糊,,檢查不合作,胡言亂語,思維不聯(lián)貫,喃喃自,語,情感平淡,無故發(fā)笑,行為怪異,實(shí)驗(yàn)室,檢查:血常規(guī)正常,心電圖肢導(dǎo)聯(lián)低電壓,,腦脊液常規(guī)、生化、乳膠試驗(yàn)均正常,肥達(dá)氏,反應(yīng)性(0)1:320,(B)1:80,(H)1:,40。診斷為傷寒病伴發(fā)精神障礙。經(jīng)抗傷寒、,抗精神病藥物等治療,隨著傷寒好轉(zhuǎn),精神狀,況明顯改善,肝超聲波檢查發(fā)現(xiàn)有肝膿瘍,住,院15天而轉(zhuǎn)某醫(yī)院外科治療,達(dá)痊愈出院,隨,訪結(jié)果,精神狀況正常,身體逐漸復(fù)原,能參,加農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。,第二節(jié) 軀體感染所致精神障礙,軀體
36、疾病所致精神障礙常具有共,同的特點(diǎn):起病較急,病程發(fā)展常起,伏不定,例如精神癥狀通常與感染有,密切的相關(guān)性,感染性疾病好轉(zhuǎn)后,,精神癥狀亦會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。,一、肺炎,二、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,三、傷寒和副傷寒,四、斑疹傷寒和其他立克次體感染,五、瘧疾,六、小舞蹈病,七、HIV感染伴發(fā)精神障礙,八、其他感染性疾病,第三節(jié) 內(nèi)分泌障礙所致精神障礙,一、腎上腺功能異常,二、甲狀旁腺功能異常,三、甲狀腺功能障礙,四、嗜鉻細(xì)胞瘤,第四節(jié) 結(jié)締組織疾病所致精神障礙,一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,病例摘要,易某,男,30歲,農(nóng)民,因腹脹、腹瀉、納,差、惡心一年余;煩躁不安,無端罵人,夜間,少睡,到處走
37、動(dòng)3天而入院。,患者于一年前開始自覺進(jìn)行腹脹,納差,飯后,上腹不適,常有惡心感,經(jīng)常腹瀉,有時(shí)便中,帶膿血。三天前出現(xiàn)行為異常,夜間不睡,來,回走動(dòng),煩躁不安,無端罵人,拒絕飲食,白,天可小憩片刻,生活需人照顧。,肝病,患者在15年前普查大便時(shí)發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,曾經(jīng),銻劑20天治療。平時(shí)不嗜酒,無接觸有毒藥物,史。入院時(shí)體檢:體溫37,脈搏74/分,呼吸,24/分,血壓90/70mmHg。全身消瘦,營養(yǎng)狀況,不佳,心肺無異征,腹部隆脹,腹壁靜脈怒張,,腹水征陽性,肝未捫及,脾在肋下4指,雙膝以,下輕凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:顱神經(jīng)正常,,眼底無特殊,角膜周邊無K-F環(huán)。四肢運(yùn)動(dòng)自如,,雙臂伸展時(shí)無
38、明顯震顫,感覺好,腱反射存在,,無病理征。精神狀況:自行慢步入室,衣著尚整,齊,表情淡漠,白天常獨(dú)坐一隅,昏昏欲睡,夜,間頻頻起床,在走廊上散步。問話可答,但語,言單調(diào),多問即不耐煩。能簡多問即不耐煩。,能簡述軀體不適,自稱病情難愈,心情悲觀抑,郁;說家人都希望他早死,無明顯妄想幻覺。,估計(jì)時(shí)間欠準(zhǔn)確,地點(diǎn)、人物定向好。近記憶,及保持力稍差,一般理解及判斷力尚可。實(shí)驗(yàn),室檢查:血紅蛋白9克,白細(xì)胞3460/mm,3,,血,小板9.5萬/mm,3,。肝功能:黃疸指數(shù)15單位,,麝香草酚濁度4單位,腦磷脂絮狀試驗(yàn)(+),,鋅濁度22單位,麝香草酚絮狀試驗(yàn)(+),谷,丙轉(zhuǎn)氨酶80單位,血清總蛋白5.
39、4克,白蛋白/球,蛋白=1.8/1.9。血清非蛋白氮35mg%,肌酐,1.2mg%,胎甲球試驗(yàn)陰性,乙型肝炎表面抗原,及c抗原陰性。B型超聲檢查:肝臟體積縮小,,表面不平,肝內(nèi)回聲增強(qiáng)、增粗、不均勻。脾,影增大,脾靜脈變粗、彎曲、門脈增粗。入院,后給予利尿劑、輔肝等治療,效果不佳,腹水,日增。住院的第6天起突然出現(xiàn)反復(fù)少量嘔血。,第10天起患者十分躁動(dòng)不安,時(shí)時(shí)從床上爬起,,掙脫約束帶,摔掉輸液瓶,不時(shí)大聲喊叫,定,向明顯障礙,出現(xiàn)撲翼樣震顫,四肢肌張力增,高腱反射亢進(jìn),雙側(cè)有持續(xù)性稞陣攣。經(jīng)給谷,氨酸鈉、左旋多巴、三磷酸腺苷、抗菌素等治,療,病情無改善,入院后第14天神志模糊日益,加重,四肢
40、無目的的躁動(dòng)更嚴(yán)重,大小便失禁。,入院第17天深度昏迷,各種反射消失,瞳孔散,大,搶救無效死亡。,第五節(jié) 內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙,一、肝臟疾病,早期肝功能不全所致的精神障礙類似,于雙相情感障礙,可有欣快或情淡漠交替,出現(xiàn),并伴有睡眠障礙和情緒不穩(wěn)。隨肝,功能受損加重,可有注意難以集中、認(rèn)知,功能損害、警覺性下降甚至昏迷。,二、腎臟疾病,急性尿毒癥最常見的精神癥狀是疲勞、精神,運(yùn)動(dòng)遲滯和情感淡漠。慢性尿毒癥早期,精,神癥狀常為主要臨床表現(xiàn),這些癥狀不具有,特異性,可表現(xiàn)為情感淡漠、失眠、易激惹,和類神經(jīng)衰弱綜合征;,急性作用定向障礙和意識(shí)混濁。,透析的慢性作用有記憶損害、抑郁、猜疑和,明顯的精
41、神病性癥狀。,三、呼吸系統(tǒng)疾病,病例摘要,李某,女,35歲,已婚,工人,因反復(fù)腰痛、,血尿、蛋白尿、浮腫12年,伴頭暈、頭痛,,納差、無力、精神萎靡,皮膚搔癢6月;,病情加重,伴惡心、嘔吐、焦躁不安10天于,1987年2月入院。,例五四尿毒癥,患者于1975年起出現(xiàn)雙側(cè)腰部疼痛,發(fā)現(xiàn)肉眼,血尿,小便次數(shù)增多,眼瞼及下肢輕度浮腫,,無畏寒、發(fā)熱,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,發(fā)現(xiàn)尿內(nèi)蛋,白(+),紅細(xì)胞(+),診斷為“腎小球性腎炎”,,經(jīng)中、西藥治療,病情好轉(zhuǎn),但以后時(shí)有反復(fù),去年8月起,又出現(xiàn)全身浮腫,同時(shí)伴有惡心,,嘔吐、納差、無力、頭昏、頭痛、夜間少睡、,白天精神萎靡、焦躁不安、周身皮膚搔癢等癥,狀,9
42、月中旬突然鼻腔出血,乃又住人當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,當(dāng),時(shí)實(shí)驗(yàn)診斷檢查血漿尿素氮70mg,尿蛋白,(+),診斷為“慢性腎盂腎炎,慢性腎功能不,全”,給予低蛋白飲食及其他藥物和對癥治療,,癥狀減輕,但未能完全消除。數(shù)月來患者焦慮,不安,情緒抑郁,夜不能眠,白天卻昏昏欲睡,,記憶力及理解力下降10天前開始惡心、嘔吐,和頭痛加劇,時(shí)時(shí)呻吟和自語,總說自己就要,死了,反復(fù)輾轉(zhuǎn)不安,乃來我院求治。,體查:體溫36,脈搏72次分,呼吸16次分,,血壓160100mmHg神清。慢性病容,貧血外,貌。顏面及雙下肢明顯浮腫,皮膚無出血點(diǎn)或瘀,斑。淺淋巴姑不腫大。肺音清晰。心界略向左下,方擴(kuò)大,心尖區(qū)可聞及級收縮期吹風(fēng)性雜音,
43、,無震顫,心律齊。腹干軟,肝脾未捫及,雙腎區(qū),無叩痛,無腹水征,肋脊角無壓痛,腸鳴音正,常。四肢運(yùn)動(dòng)自如,四肢末梢端淺感覺減退,雙,膝反射遲鈍,騾反射未獲,無病理征。,精神狀況:定向力尚可,思維有條理,情緒傾,向抑郁,記憶及理解判斷力均較差無妄想或,幻覺實(shí)驗(yàn)室檢查:常規(guī)檢查:血紅蛋白55g,,白細(xì)胞14000mm,3,,中性80。尿比重1.016,,尿蛋白(+),尿內(nèi)白細(xì)胞01HP,紅細(xì)胞1,HP,無管型。,血生化檢驗(yàn): 鉀2.7mEqL, 鈉 125mEqL,,氯化物90mEqL,C0,2,結(jié)合力38.1容積尿,素氮1337mg,(正常值:820mg),肌酐,12.8mg(正常值:0114m
44、g),內(nèi)生肌,酐清除率12.8ml分(正常值:80150ml分)。,入院后給予低蛋白飲食,糾正電解質(zhì)及酸鹼失,衡,抗感染,口服透析粉,及一般對癥處理,,病情有惡化趨勢,除仍有煩躁、無力、頭昏、,頭痛,惡心,嘔吐等癥狀外,并出現(xiàn)胸悶,氣,促體查發(fā)現(xiàn)心率增快,90次分,有心包摩擦,音,血壓上升達(dá)180100mmHg,嘔吐次數(shù)增,多,尿量逐漸減少,給予速尿(最高劑量達(dá),600mg日)利,尿,每日尿量僅300ml左右:入院第10天血生化,檢驗(yàn)結(jié)果為:尿素氮123.2mg,肌酐17.9mg,,內(nèi)生肌酐清除率2.6ml分,C0,2,結(jié)合力22.4容積,患者此時(shí)除睡眠不佳、煩躁不安外,神志尚,清。于住院的第
45、11天開始施行血液透析治療,每,周2次,每次透析36小時(shí)。在進(jìn)行第二次透析,達(dá)4小時(shí)時(shí),患者出現(xiàn)顯著的煩躁不安,掙扎,尿,每日尿量僅300ml左右:入院第10天血生化,檢驗(yàn)結(jié)果為:尿素氮123.2mg,肌酐17.9mg,,內(nèi)生肌酐清除率2.6ml分,C0,2,結(jié)合力22.4容積,患者此時(shí)除睡眠不佳、煩躁不安外,神志尚,清。于住院的第11天開始施行血液透析治療,每,周2次,每次透析36小時(shí)。在進(jìn)行第二次透析,達(dá)4小時(shí)時(shí),患者出現(xiàn)顯著的煩躁不安,掙扎,應(yīng),遇阻攔,即掙扎、反抗,甚至拳打腳蹋。,不認(rèn)識(shí)人,處于一種精神錯(cuò)亂狀態(tài)。經(jīng)過4小時(shí),仍無緩解趨勢,給肌肉注射氟哌啶醇5mg,患者,不久即安靜入睡,
46、次晨醒來,除仍有些焦躁不,安外,神志已基本清楚。三天后繼續(xù)進(jìn)行血液,透析,調(diào)整了透析液含量及透析速度進(jìn)行得尚,為順利經(jīng)5次透析后,血尿素氮降至27.1mg,,尿量有所增加, 24小時(shí)達(dá)600ml,惡心、嘔吐,減輕,但血壓仍高,波動(dòng)在180-210/100-,120mmHg之間。在第8次透析過程中,患者訴,頭痛無其他不適,次晨頭痛加劇,并出現(xiàn)嘔吐說話口齒不清,,當(dāng)時(shí)測得血壓為230120mmHg,不久即發(fā)生,間歇性四肢抽搐及神志不清。眼底檢查見視乳,頭邊緣模糊,視網(wǎng)膜可見少量散在出血點(diǎn)經(jīng),降壓及抗痙攣處理后,抽搐停止,5小時(shí)后意識(shí),障礙逐漸轉(zhuǎn)淺,次日意識(shí)恢復(fù)四肢運(yùn)動(dòng)自如。,以后又進(jìn)行透析治療共達(dá)
47、12次,病情無明顯變,化,家屬自動(dòng)要求出院。,第七章 精神活性物質(zhì)所致精神障礙,第一節(jié) 概 述,一、基本概念,(一)精神活性物質(zhì),指能夠影響人類心境、情緒、行為、,改變意識(shí)狀態(tài),并有致依賴作用的一,類化學(xué)物質(zhì)。,(二)依賴,依賴(dependence)是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群,表明個(gè)體盡管明白使用成癮物質(zhì)會(huì)帶來明顯的問題,但還在繼續(xù)使用,自我用藥的結(jié)果導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。,(三)耐受性,耐受性(tolerance)是一種狀態(tài),指藥物使用者必須增加使用劑量放能獲得所需效果,或使用原來的劑量則達(dá)不到使用者所追求的效果。,(四)戒斷狀態(tài),戒斷狀態(tài)指停止使用藥物或減少使用拮
48、抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的心理生理癥狀群,其機(jī)制是由于長期用藥后,突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳。,二、精神活性物質(zhì)的分類,1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑,2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑,3. 大麻,4. 致幻劑,5. 阿片類,6. 揮發(fā)性溶劑,7. 煙草,三、原因,(一)社會(huì)因素,包括:可獲得性家庭因素同,伴影響文化背景、社會(huì)環(huán),境。,(二)心理因素,有明顯的個(gè)性問題,(三)生物學(xué)因素,1. 腦內(nèi)的“犒賞系統(tǒng)”邊緣系統(tǒng)的稿賞系統(tǒng),是導(dǎo)致藥物依賴的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),單胺類等,遞質(zhì)變化是精神活性物質(zhì)作用的直接后,果,由此而導(dǎo)致的一系列受體和受體后,變化是藥物依賴行為產(chǎn)生的生要條件。,藥物對稿賞系統(tǒng)的作用是產(chǎn)生精神依賴
49、,及覓藥行為的根本動(dòng)因。,2. 代謝速度易感性,3. 遺傳學(xué)因素,第二節(jié) 阿片類藥物,一、概述,二、阿片類藥物的藥理作用,三、戒斷反應(yīng),嗎啡、海洛因一般在停藥后812小時(shí)出現(xiàn),,極期在48 72小時(shí),持續(xù)710天。,典型的戒斷癥狀可分為兩大類:,客觀體征,如血壓升高、脈搏增加、體溫升,高、雞皮疙瘩、瞳孔擴(kuò)大、流涕、震顫、腹,瀉、嘔吐、失眠等;主觀癥狀,如惡心、肌,肉疼痛、骨頭疼痛、腹痛、不安、食欲差、,無力、疲乏、噴嚏、發(fā)冷、發(fā)熱、渴求藥物,等。,四、治療,治療一般分兩步走,即急性期的脫毒,治療和脫毒后防止復(fù)吸及社會(huì)心理康,復(fù)治療。,病例摘要,姬某,男,46歲,已婚,工人,漢族,高小,文化,山
50、東濟(jì)南人。1986年9月15日因習(xí)慣飲,酒20年、嚴(yán)重嗜酒7年,酒后出現(xiàn)幻覺、大汗、,共濟(jì)失調(diào)1月入院?;颊呦氮?dú)生子,幼年生長,發(fā)育良好,17歲高中畢業(yè)即參加工作,工作學(xué),習(xí)均積極努力。愛結(jié)交朋友,性情溫和。21歲,結(jié)婚,夫妻感情,例二十酒精,佳,有一子二女。1982年起血壓偏高,余無其,他病史?;颊?0年前開始間斷飲酒,每天約2兩,,多喝一點(diǎn)則思睡,醒后工作學(xué)習(xí)正常。7年前開,始酒量增加,每天要喝半斤到1斤,不喝不行,,家人勸阻則發(fā)脾氣。近兩年來嗜酒如命,每天,不斷喝酒,每次可喝1斤為此,愛人控制其經(jīng),濟(jì),兒子也加以阻止,患者只得賒酒喝,將賒,來的酒到處隱藏,如廚房。床下,及垃圾堆中。,2年
51、來有6次發(fā)生面色青紫,渾身哆嗦,四肢無,力,走路不穩(wěn),,大汗淋漓,不省人事。記憶力減退,時(shí)常記錯(cuò),時(shí)間。1986年8月16日患者空腹飲酒1斤多后,,不認(rèn)識(shí)妻子兒女,聽到床下有小孩的哭泣聲和,與他談話的聲音,聽到外面有人呼喚他,看見,一小孩爬上其床頂,訴該小孩無皮膚,頭發(fā)在,燃燒,看見院內(nèi)有許多小鳥和蛇,聽到小鳥的,鳴叫聲,看見有的小鳥長著四個(gè)頭,還看見,一個(gè)奇形怪狀叫不出名稱的動(dòng)物,其時(shí)口齒不,清,言語零亂,步態(tài)蹣跚,面色青紫,大汗淋,漓,家人扶上床后沉沉入睡。次日上午醒后怨,家人未做飯,又喝了半瓶酒并跑出家門,被兒,女找回后仍拒食,并再次飲下半瓶酒,之后不,省人事大睡一天始清醒。家人放心不下
52、,送入,醫(yī)院治療。體格檢查:除血壓15090mmHg,,右手小指、無名指工傷致殘外,余無異常發(fā),現(xiàn)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查:無陽性發(fā)現(xiàn)跟底無動(dòng)脈,硬化征,,眼球及舌肌無震顫,無步態(tài)不穩(wěn)或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失,調(diào),四肢無感覺障礙。雙手有細(xì)微震顫血清膽,固醇240mg,肝功能,血象、胸透,心電圖,檢查均正常患者意識(shí)清楚,言談切題,接觸合,作。無幻覺妄想,無虛構(gòu)錯(cuò)構(gòu),能準(zhǔn)確回憶工,作,結(jié)婚等生活經(jīng)歷中重大事件發(fā)生的年月,,能正確回答入院前后的經(jīng)過,告知大夫姓氏也,能記住。但對16日酒醉后的言行大部不能回憶。,只是模模糊糊記得看見床上掛著一個(gè)孩子頭,,床底下有一個(gè)不認(rèn)識(shí)的動(dòng)物,稱7年來喝酒成癖,,總想喝酒,否則心里不痛
53、快,坐立不安,開始,還能自己控制酒量,近兩年已無法自制,沒錢,買酒就去賒賬。盡管家人搜查甚嚴(yán),自己還是,天天有酒喝,酒量日增。稱7年來脾氣暴躁易怒,,否認(rèn)不顧家庭、親人或?yàn)楹染贫凋_的情況。,訴半年來手腳時(shí)常哆嗦,但不嚴(yán)重,生氣或喝,酒后加劇患者注意力尚集中,智能無障礙,,簡單計(jì)算能順利完成。知道鐵軌接頭,處留間隙是在于防止熱脹。感情反應(yīng)適切,說,喝酒既花錢又傷身體,表示決心戒酒。對周圍,事物關(guān)心,經(jīng)常幫助工作人員照顧重病人。入,院20多天無戒斷反應(yīng)表現(xiàn),經(jīng)奮乃靜18mg天,并輔以安定治療,住院28天于1986年10月13日,痊愈出院。,第三節(jié) 酒 精,一、酒精的吸收與代謝,經(jīng)口攝入的酒精,多
54、數(shù)在小腸的上部,吸收,經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入全身的臟器,,約 2 10%的酒精經(jīng)呼氣、尿、汗,排泄;剩余的部分在體內(nèi)代謝為乙醛、,乙酸,最后代謝成水和二氧化碳。,二、酒精的藥理作用及機(jī)制,酒精首先抑制的是大腦皮層,使皮層,下釋放,隨著飲酒量增加,抑制也進(jìn),一步加深,其后大腦處于高度抑制狀,態(tài).,三、飲酒與精神障礙,(一)急性酒中毒,(二)戒斷反應(yīng),1. 單純性酒精戒斷反應(yīng)長期大量飲酒,后停止或減少飲酒量,在數(shù)小時(shí)后,失眠、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)和自,主神經(jīng)功能亢進(jìn)。,2. 震顫譫妄長期大量飲酒者如果突然斷酒,,大約在48小時(shí)后出現(xiàn)震顫譫妄,特點(diǎn)是,意識(shí)模糊,分不清東西南北,不識(shí)親人,,不知時(shí)間,有大量的
55、知覺異常,另一重,要的特征是全身肌肉粗大震顫。,3. 癲癇發(fā)作多在停飲后1248小時(shí)后出現(xiàn),,多為大發(fā)作。,(三)記憶及智力障礙,酒精依賴者神經(jīng)系統(tǒng)的特有癥狀之,一是記憶障礙,稱之為Korsakoff,綜合征,主要表現(xiàn)為記憶障礙、虛,構(gòu)、定向障礙三大特征,病人還可,能有幻覺、夜間譫妄等表現(xiàn)。,酒精性癡呆,(四)其他精神障礙,1. 酒精性幻覺癥,2. 酒精性妄想癥,3. 人格改變,四、治療,1. 單純戒斷癥狀,首次要足量,不要緩慢加藥,控制精神癥狀:包括糾正水、電解質(zhì),和酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充大劑量維生素,等。,第四節(jié) 鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮藥,第五節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑,一、苯丙胺類藥物的藥理作用,二
56、、治療,第六節(jié) 煙 草,一、尼古丁的藥理作用,二、吸煙的危害,三、吸煙問題的處理,一、一氧化碳中毒性精神障礙,二、有機(jī)磷中毒性精神障礙,三、腎上腺皮質(zhì)激素所致精神障礙,精神分裂癥,偏執(zhí)型,病例摘要,李某,男,22歲,未婚,漢族,中專畢業(yè)。糧食局職員。予1985年8月23日因言行怪異,妄聞妄見1年入院。,家族中父母兩系三代無精神神經(jīng)疾病史?;颊吲判械谌彝コ蓡T間相處和睦幼年生長發(fā)育良好,8歲上學(xué),18歲中專畢業(yè)后分配至現(xiàn)單位工作。學(xué)習(xí)成績優(yōu)良,工作積極肯干,為人忠厚老實(shí),少語寡言,少交往,脾氣暴躁;愛看書,偏愛數(shù)理化,無特殊嗜好。既往體健。,1984年7月父病故又加失戀,開始失眠,呆滯,郁郁不
57、樂。說“我活不了多少天了,我有罪,領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是我讓單位的其他人犯了錯(cuò)誤?!本芙^就醫(yī),聽到火車鳴響就害怕,說“了不得,天下在亂了。”不出門,獨(dú)處一隅,喃喃自語自笑。于8月進(jìn)入,某市精神病院,診斷為“抑郁癥”,給予阿米替林,冬眠靈等治療,19天后出院,返家途中突然凝視前方。旋即返身驚恐而逃,說“前面有一道白光太厲害了”而其兩位兄長均未見到。聽見鳥鳴狗叫也恐慌,在家休息數(shù)月,至1985年元月去上班;尚能,完成一定的工作任務(wù)。對人說他耳邊常聽到一些說話聲,內(nèi)容則說不出。至1985年5月份,見到公安人員就恐懼,口稱“我有罪”,回家后即問家人:“公安局的人和你們談過話嗎?,為什么我想的事別人都知道?”不時(shí)側(cè)
58、耳傾聽“地球的隆隆響聲”。一次,聽到汽車就惶恐地說:“社會(huì)大亂了”;看見小汽車則恐懼地問家人:“那是不是來逮捕我的?”某晚仰臥于床,忽然說:“怎么我在屋里能看見天?”,患者意識(shí)清晰,定向力良好,接融合作,言談切題,記憶智能無障礙,唯孤僻不群,獨(dú)臥于床,不與病友交往,生活被動(dòng)懶散,時(shí)而恐懼緊張,時(shí)而激憤,時(shí)而自語自笑,有時(shí)凝神傾聽,若有所聞。,一次某病友打開水龍頭聽到流水聲的同時(shí),患者稱他腦子里聽到一個(gè)陌生的聲音說:“李某(患者名)得了這病沒本事,無能?!边€有一次患者突然對電風(fēng)扇下跪、口稱“我有罪,該死”問其故,說剛才他聽到電風(fēng)扇嗡嗡聲的同時(shí)。電風(fēng)扇里還有一男聲在責(zé)罵他是“叛徒”,“內(nèi)奸”。,故
59、請罪下地求饒。某次在床上側(cè)耳聽,說是耳邊聽到他母親,哥哥及其他人在談?wù)撍?,母親的聲音說:“他不爭氣,得了這個(gè)病”,哥哥的聲音說:“他該好好治病,好了再工作”。還有一次看見兩鴿子在飛翔,就說他父母有大災(zāi)大難。,有時(shí)患者說自己“是個(gè)已死的人,雖然還會(huì)走路說話,實(shí)際上已不存在”。感到自己腦子里想的事并未跟別人說,但別人都知道了?;颊哒J(rèn)為“可能是通過監(jiān)視器得知的”,認(rèn)為“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機(jī)和自己帶的手表。”,訴:“自己想什么事,在別人的言行舉止中就有反應(yīng)或想什么事,耳邊就聽到聲音在說自己所想的事,這就證明自己的判斷是對的?!?患者還說,也有時(shí)想著什么事,一個(gè)死去的人就把他的想法“抽走”了。使他難
60、以繼續(xù)想下去,“有時(shí)想到一半,下面問的想法就被抽走了?!?患者認(rèn)為他的“腦子被一名死者控制住了”,“能支配我產(chǎn)生一些想法”,如產(chǎn)生去為他上訴申冤的想法,上訴什么內(nèi)容則不知道。,問其為何時(shí)哭時(shí)笑,患者說,這也是那位死者“強(qiáng)加給我的,支配我的,我哭笑都不受自己支配,不該哭的哭了,不該笑的笑了。”,第八章 精神分裂癥及其他妄想性障礙,第一節(jié) 精神分裂癥,精神分裂癥(schizophrenia)是一組,病因未明的精神疾病,具有思維、情感、,行為等多方面的障礙,以精神活動(dòng)和環(huán)境,不協(xié)調(diào)為特征。通常意識(shí)清晰,智能尚好,,部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于,青壯年,常緩慢起病,病程遷延,有慢性化傾向和衰退
61、的可能,但部分病人可保持痊愈狀態(tài)。,流行病學(xué),在成年人口中的終生患病率為1左右,病因及發(fā)病機(jī)制,1. 遺傳因素,2. 神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常,3. 神經(jīng)生化方面的異常,(1)多巴胺(DA)假說:中樞DA功能亢,進(jìn)。,(2)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說:中樞谷氨酸,功能不足,(3)5-羥色胺(5-HT)假說,4. 子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷,5. 神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說,新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮,層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂,導(dǎo)致心理整,合功能異常。,6. 社會(huì)心理因素,精神分裂癥與社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān),,病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感多,疑。,臨床表現(xiàn),(一)感知覺障礙,精神分裂癥最突出的感知覺障礙是,
62、幻覺,以幻聽最為常見。,(二)思維及思維聯(lián)想障礙,1. 妄想,2. 被動(dòng)體驗(yàn),3. 思維聯(lián)想障礙(思維散漫、思維破,裂),4. 思維貧乏,(三)情感障礙,主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。少數(shù),病人有情感倒錯(cuò)。但抑郁與焦慮情,緒。,(四)意志與行為障礙,1. 意志減退,2. 緊張綜合征,臨床分型,1. 偏執(zhí)型:相對穩(wěn)定的妄想為主,往往伴,有幻覺(特別是幻聽)。情感、意志、,言語、行為障礙不突出。,2. 緊張型:以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要,的表現(xiàn)??山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張,性興奮,或自動(dòng)性順從與違拗,3. 青春型:情感膚淺、不協(xié)調(diào),思維破裂,,言語內(nèi)容松散、不連貫。,4. 單純型:起病緩慢,持續(xù)發(fā)展。孤僻退,縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交,活動(dòng)貧乏、生活毫無目的。,典型病例,衰退
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