單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,腦梗塞,神經(jīng)內(nèi)科護理查房,2005年7月25日,腦梗塞神經(jīng)內(nèi)科護理查房2005年7月25日,1,基本資料,患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有3子3女基本資料患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有3子3,2,主訴,突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天3,現(xiàn)病史,患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐有大小便失禁，無神志不清于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護級22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應遲鈍現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不,4,既往史,患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。

既往有先鋒鉍過敏史既往史患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行,5,功能性健康型態(tài),健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史無吸毒史現(xiàn)神志嗜睡營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次住院后以留置導尿，大便秘結(jié)功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史無吸,6,功能性健康型態(tài),活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多發(fā)病后臥床休息睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣入院來神志嗜睡認知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常目前對疾病不甚了解自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙功能性健康型態(tài)活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，,7,功能性健康型態(tài),角色關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育3子3女應對應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應付價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教功能性健康型態(tài)角色關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。

家庭主要,8,家屬健康史,父母均故，1姐1妹均體健，育有3子3女，體健家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有3子3女，體健9,心理社會史,家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好心理社會史家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友,10,客觀資料,頭顱+胸部CT（7-10）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏頭顱CT（7-22）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞痰培養(yǎng)兩次（7-19）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌客觀資料頭顱+胸部CT（7-10）：皮層下動脈硬化性腦病，右,11,客觀資料,電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396血氣分析（13）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379血氣分析（14）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。

血氣分析（18）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355血氣分析（19）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：11,12,主要的護理診斷,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降,低效型呼吸型態(tài),營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,排尿異常-留置導尿,皮膚完整性受損的危險,便秘,軀體移動障礙,主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降,13,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降,：與水腫壓迫腦組織有關預期目標：,生命,體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn),1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關預期目標：生命體征,14,低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關預期目標：,病人的呼吸型,態(tài),改善,1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。

4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善,15,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)3）保證每日的輸液量4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì),營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關預期目標：病,16,排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化5）每周做好尿培養(yǎng)6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染,排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關預期目標：,17,皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關預期目標：皮膚完整無破損,1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。

2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處3）進高蛋白高維生素富熱量食物4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護患者皮膚完整無破損,皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關預期目標：皮膚完整無破,18,便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次,1）行順時針腹部按摩2）定時鼻飼溫開水3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關預期目標：病人至少2-,19,軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關預期目標：病人軀體活動能力增強,1）安置舒適的體位，患肢保持功能位2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進4）意識恢復后鼓勵進行主動運動現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善,軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關預期目標：病人軀,20,腦梗塞,腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾,腦中風包括,缺血性中風,和,出血性中風,，二者的比例為6：1,缺血性中風又包括,短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞,，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞,腦梗塞腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人,21,隨著醫(yī)學科學的進步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學理論和臨床實踐都認為，,超早期溶栓治療是本病治療的關鍵,溶栓療法是當今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治療方法之一,隨著醫(yī)學科學的進步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學理論和,22,謝謝！,謝謝！,23,。