單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,*,醫(yī)學影像科、檢驗科、輸血科及病理科醫(yī)療文書管理規(guī)范,湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處病歷管理規(guī)范修訂小組,,中南大學湘雅三醫(yī)院,,王 維,,醫(yī)學影像科醫(yī)療文書的定義,醫(yī)學影像科醫(yī)療文書是醫(yī)院病歷的一部分,,是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和,,醫(yī)學影像科醫(yī)療文書的管理按衛(wèi)生部關(guān)于病歷管理的規(guī)范執(zhí)行,,,-------,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2010〕11,號,,,放射科醫(yī)療文書種類,申請單,,,- X,線照片申請單,,,- CT,檢查申請單,,,- MRI,檢查申請單,,,-,介入手術(shù)申請單,,報告單,,,- X,線照片報告單,,,- CT,檢查報告單,,,- MRI,檢查報告單,,,-,介入手術(shù)報告單,,放射科醫(yī)療文書種類,知情同意書,,,-,對比劑使用知情同意書,,,-,介入手術(shù)知情同意書,,檢查、手術(shù)記錄,,,-,影像檢查記錄,,,-,介入手術(shù)記錄,,,-,病人意外情況的記錄,,電子病歷的定義,電子病歷：是指放射科醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,,,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)（,HIS,系統(tǒng)和,PACS,系統(tǒng)或,RIS,系統(tǒng)）生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,,,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,,,是病歷的一種記錄形式,,使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于電子病歷，稱打印病歷,,,落實衛(wèi)生部,《,病歷,》,管理規(guī)范的重要意義,疾病診斷和治療的依據(jù)和記錄,,醫(yī)療活動的法律文書,,規(guī)避醫(yī)療風險的依據(jù),,醫(yī)學訓練和科學研究的素材,,醫(yī)療監(jiān)管和檢查的重點,,,放射科醫(yī)療文書管理規(guī)范要點,,,申請單的基本要求,患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）,,門診科別或病室、病床、住院號,,臨床診斷,,病人住址、聯(lián)系電話,,申請醫(yī)生姓名,,申請單填寫時間（ 年、月、日，急診檢查需填寫時、分，時間按,24,小時制）,,如為急診、危急患者，必須注明“急”或“?！弊謽踊蛏w章，申請醫(yī)師應在申請單上注明患者是否需要抬送,,急診申請單書寫就診時間應當具體到分鐘,,危急患者檢查需醫(yī)務人員陪同,,X,線照片檢查申請單,按,《,基本要求,》,，并加填原,×,線號。

扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷明確申請檢查的部位、方法和目的需用對比劑的檢查，申請醫(yī)師應填寫患者有無對比劑使用相關(guān)禁忌癥,,按所使用對比劑的藥物說明書進行相關(guān)過敏試驗并在申請單上注明結(jié)果,,使用對比劑之前應由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護人閱讀,《,對比劑使用知情同意書,》,并簽字表示同意 ，建議將,《,對比劑使用知情同意書,》,與申請單合為一體,,CT,申請單,按“基本要求”填寫，包括,CT,號簡明扼要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復查患者應注明手術(shù)后時間、注明有無充填物及其種類，相關(guān)的,×,線、超聲、化驗等檢查結(jié)果,,填寫初步診斷意見,,注明檢查部位、方法和目的,,需用碘劑的檢查，申請醫(yī)師應填寫患者有無碘對比劑使用相關(guān)禁忌癥,,按所使用碘對比劑的藥物說明書進行碘過敏相關(guān)檢查并在申請單上注明檢查結(jié)果,,使用對比劑之前應由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護人閱讀,《,對比劑使用知情同意書,》,并簽字表示同意 ，建議將,《,對比劑使用知情同意書,》,與申請單合為一體,,MRI,檢查申請單,按“基本要求”填寫，并注明患者體重、職業(yè)及原,MRI,號碼應詳細填寫主要臨床癥狀和體征。

術(shù)后復查的患者應注明手術(shù)時間，注明有無充填物，內(nèi)固定裝置及其種類應簡要填寫與此次,MRI,檢查有關(guān)的其他影像學檢查（包括超聲、,CT,、,×,線、核醫(yī)學等）和化驗結(jié)果檢查部位要清楚具體,,應標明,MRI,禁忌癥并由患者或其監(jiān)護人簽字核實主要包括：,1,）心臟有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置；,2,）有無血管夾和金屬類支架；,3,）有無大的金屬假體或充填物，如內(nèi)固定鋼板等,,需用對比劑的檢查，應填寫患者有無對比劑使用相關(guān)禁忌癥,,使用對比劑之前應由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護人閱讀,《,對比劑使用知情同意書,》,并簽字表示同意 ，建議將,《,對比劑使用知情同意書,》,與申請單合為一體,,,介入放射學申請單,按“基本要求”，并加填原介入檢查號碼簡明扼要寫出主要癥狀、時間、體征及相關(guān)的檢查結(jié)果（化驗、心電圖、,×,線、超聲、,CT,、核素、病理等）診斷意見明確目的要求：診斷或治療；如為治療應注明治療目的應填寫患者有無對比劑使用相關(guān)禁忌癥,,使用對比劑之前應由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護人閱讀,《,對比劑使用知情同意書,》,并簽字表示同意,,填寫其他藥物的禁忌癥和過敏史,,填寫患者住址及電話，患者目前就醫(yī)的醫(yī)院和科室。

報告單的基本要求,患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）,,門診科別或病室,,報告者應手簽字跡清晰的全名,,簽名醫(yī)師必須具備相應資質(zhì)，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的報告單，應當經(jīng)過注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名,,報告單不得任意涂改，如必須修改應由上級醫(yī)師審核簽字,,書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,,打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求,,上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任,,X,線診斷報告單,注明檢查方法診斷報告應主次分明，重點描寫所見主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對周圍結(jié)構(gòu)的影響；同時注意描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對于不能確認的異常也應該客觀描寫并提出進一步檢查的建議造影檢查：描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化復查照片應和以前照片對比，描述病變變化；對以前圖像的描寫應注明前次檢查的時間,,X,線診斷報告單,診斷意見：①肯定性意見；②討論性意見：如有幾種診斷的可能性，依可能性大小按序排列，一般不超過,3,個；③建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議；④若對病變前后認識不一致時，應適當描述原因并對診斷予以更改,,報告一式兩份，一份交病房或患者，一份存檔。

如為電子報告則按衛(wèi)生部,《,電子病歷基本規(guī)范,》,管理,,住院醫(yī)師的報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外）,,急診報告無上級醫(yī)師審核時應注明為臨時報告，應在,24,小時內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時報告無錯誤，則自動轉(zhuǎn)成為正式報告；如存在錯誤，應及時更正報告并告知相關(guān)人員收回原報告CT,診斷報告單,按“基本要求”填寫，包括,CT,號記錄檢查部位和掃描方法,,描述掃描所見，記錄病變部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度及對相鄰結(jié)構(gòu)的影響，記錄興趣區(qū),CT,值，描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性結(jié)果,,描述增強前后正常結(jié)構(gòu)及病變的變化，如有無強化、強化的程度、類型、強化持續(xù)的時間等，描述興趣區(qū)不同期相的增強變化情況CTA,檢查應描述病變血管名稱及血管形態(tài)改變，如狹窄的百分比等,,復查病例應與以前的,CT,做前后對比，記錄病變的轉(zhuǎn)歸情況對以前圖像的描寫應注明前次檢查的時間,,CT,診斷報告單,診斷意見：①肯定性診斷意見；②討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應依可能性大小按順序排列，一般不超過,3,個；③建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議；④若對病變前后認識不一致時，應適當描述原因并對診斷予以更改。

報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科室存檔報告單由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出（急診除外）,,急診報告無上級醫(yī)師審核時應注明為臨時報告，應在,24,小時內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時報告無錯誤，則自動轉(zhuǎn)成為正式報告；如存在錯誤，應及時更正報告并告知相關(guān)人員收回原報告,,,MRI,診斷報告單,按“基本要求”填寫，包括,MRI,編號,,檢查部位、名稱（,MRI,）和檢查技術(shù)，后者主要包括所使用的,MRI,掃描序列,,MRI,表現(xiàn)：應詳細全面認真書寫，特別是發(fā)現(xiàn)病變后，應全面詳細對病變進行描述，包括病變部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、周圍有無水腫和其毗鄰關(guān)系以及,MRI,信號特點等,,描述增強前后的變化，如有無強化、強化的程度、類型、強化持續(xù)的時間等，描述興趣區(qū)不同期相的增強變化情況MRA,檢查應描述病變血管名稱及血管形態(tài)改變,,復查病例應與以前的影像檢查圖像做前后對比,,MRI,診斷報告單,診斷意見：①肯定性診斷意見；②討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應依可能性大小按順序排列，一般不超過,3,個；③建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議；④若對病變前后認識不一致時，應適當描述原因并對診斷予以更改。

報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔報告單應由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出,,介入診斷及治療報告,按“基本要求”填寫，包括介入檢查號碼介入操作者必須記錄檢查血管及靶器官，診斷所用器物及型號、造影劑種類及非造影劑藥物、劑量及使用方法診斷報告應主次分明，重點描寫所見主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對周圍結(jié)構(gòu)的影響；血管造影應描寫病灶動脈期、微血管期及靜脈期表現(xiàn)；同時描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對于不能確認的異常也應該客觀描寫并提出進一步檢查的建議復查患者必須前后對照，說明病情變化情況介入診斷及治療報告,診斷意見：①肯定性診斷意見；②討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應依可能性大小按順序排列，一般不超過,3,個；③建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議；④若對病變前后認識不一致時，應適當描述原因并對診斷予以更改報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔必須按手術(shù)分類由具有相應資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生簽名發(fā)出,,,介入診療手術(shù)記錄,術(shù)者應在病歷的病程記錄中詳細記錄,,,-,本次介入手術(shù)名稱、操作的過程,,,-,有無與本次操作相關(guān)的并發(fā)癥,,,-,術(shù)中采取相應的措施及初步治療結(jié)果,,交代術(shù)后注意事項。

放射科診斷報告發(fā)出時間,普放診斷報告：,,,-,急診：檢查后,30,分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報告單普通患者：檢查后,2,小時（工作時間）內(nèi)取診斷,,報告單，（急癥報告除外）,,,-,特殊檢查：檢查后,24,小時（工作日）取診斷報告單CT,、,MRI,、介入放射學診斷報告,,,-,急診檢查：檢查后,2,小時后取診斷報告單一般患者：檢查后,24,小時（工作日）取診斷報告單疑難病例：可延緩至檢查后,48,小時（工作日）取報告,,小 結(jié),醫(yī)學影像文書是病歷的一部分,,醫(yī)學影像文書包含文字資料和圖像資料，均必須按照病歷規(guī)范管理,,醫(yī)學影像文書規(guī)范管理是法律的規(guī)定,,醫(yī)學影像文書規(guī)范管理包括：規(guī)章制度、人員培訓、硬件保障和科室管理,,醫(yī)學影像文書規(guī)范化管理是保證醫(yī)療治療的關(guān)鍵，是規(guī)避醫(yī)療風險的關(guān)鍵，是提高醫(yī)療技術(shù)水平的關(guān)鍵,,核醫(yī)學科醫(yī)療文書規(guī)范,,,,放射性核素功能檢查申請單,按“基本要求”填寫，注明原檢查號,,重點填寫受檢者與放射性核素檢查有關(guān)的簡要病史、陽性體征、特殊檢查及檢驗結(jié)果,,寫明放射性核素功能檢查部位、檢查目的與特殊要求,,凡做甲狀腺攝,131I,功能測定者，應注明患者在近期內(nèi)是否服用過含碘藥物或食物（服用日期或停服日期），以免影響檢查結(jié)果。

單光子發(fā)射計算機斷層顯像申請單（,SPECT,）,除“基本要求”填寫，并填寫,SPECT,號應詳細填寫主要臨床癥狀和體征針對不同檢查部位，應填寫相關(guān)疾病的治療情況，包括藥物使用和手術(shù)史,,填寫申請檢查部位、項目和目的,,,SPECT,的報告單,按“基本要求”填寫，并記錄使用的顯像劑、放射性活度及給藥途徑描述內(nèi)容應根據(jù)檢查部位詳細說明，一般包括臟器的位置、形態(tài)、大小、顯像劑分布情況等對一些特殊檢查應介紹檢查的方法，如動態(tài)檢查、定量分析（包括分析指數(shù)及參考值）、介入試驗、衰減校正、圖像融合等復查病例應前后對比，描述病變的變化情況科學地提出診斷意見報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上核醫(yī)學科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）審核簽名后發(fā)出報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔正電子發(fā)射計算機斷層顯像申請單（,PET,）,按“基本要求”填寫，注明原檢查號,,應詳細填寫患者病史、相關(guān)實驗室檢查結(jié)果及影像學檢查結(jié)果，填寫相關(guān)用藥史、手術(shù)史,,填寫重點檢查部位和目的,,,PET,報告單,除“基本要求”外，還要記錄臨床診斷、檢查項目以及所用顯像劑的名稱、放射性活度和使用途徑描述,PET,影像所見，報告定量分析結(jié)果科學提出診斷意見,,報告單應由副高職稱以上醫(yī)師（含副高職稱）簽名后發(fā)出。

報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔,,核醫(yī)學檢查報告發(fā)出時間,放射性核素功能檢查：腎圖和甲狀腺,131I,功能測定、化學發(fā)光法當日發(fā)出報告，放射免疫檢查一般于測定后的第,2,天發(fā)出報告；,,單光子發(fā)射型計算機斷層顯像（,SPECT,）：一般為檢查結(jié)束后第,2,天發(fā)出報告；,,正電子發(fā)射計算機斷層顯像（,PET,）：一般為檢查結(jié)束后的第,2,天發(fā)出報告,,,超聲科醫(yī)學文書規(guī)范,,超聲科申請單,按“基本要求”填寫簡明扼要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復查患者應注明手術(shù)后時間、注明有無充填物及其種類,,填寫相關(guān)的影像及檢驗檢查結(jié)果,,填寫初步診斷意見超聲科報告單,描寫臟器的大小、輪廓及毗鄰關(guān)系，描寫臟器內(nèi)部回聲強弱、光點的粗細、分布情況等闡述異?；芈暭爱惓；芈曉畹拇笮?、聲像特點及周圍關(guān)系、描寫重要的陰性表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)占位性病變，報告中應體現(xiàn)以下三個方面：①超聲物理性質(zhì)（實質(zhì)性、囊性、混合性）；②占位性病變來源；③提示病變可能為良性或惡性必要時做臟器功能檢查,,復查病例一定要詳細地前后對比,,科學地提出診斷報告報告單由經(jīng)治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔醫(yī)學影像科醫(yī)療文書保管規(guī)范,按照衛(wèi)生部關(guān)于病歷保管的規(guī)定執(zhí)行,,電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本保管,,打印病歷按手寫病歷的管理規(guī)范必須打印成紙質(zhì)版本進行管理,,患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（,CT,、磁共振、等醫(yī)學影像信息）應當確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整,,,常見的錯誤、缺陷,基本信息缺項：如病人年齡，申請科室,,基本概念錯誤,,,-,不同檢查項目的術(shù)語混雜，如,MRI,描寫“病,,灶密度”，平片描寫“肺內(nèi)病灶”（應該為“肺,,野內(nèi)病灶，,CT,描寫“低信號病灶”,,,-,鋇餐將“粘膜皺襞”描寫為“粘膜”，后者為胃,,鏡術(shù)語,,常見的錯誤、缺陷,格式錯誤,,,-,年齡格式錯誤，未按“歲、月、天或出生年、月、日”的格式，特別是新生兒應該精確到“天 ”,,,-,檢查項目名稱缺陷,,病歷保管不規(guī)范,,,-,報告單、申請單紙張、文字大小不一,,,-,打印病歷未保存紙質(zhì)版本，缺乏手簽名,,,-,圖像不能隨時調(diào)閱,,常見的錯誤、缺陷,醫(yī)療程序錯誤,,,-,缺對比劑使用知情同意簽名,,,-,碘過敏試驗不規(guī)范,,,檢驗科的醫(yī)療文書規(guī)范,,,按“基本要求”填寫，應填寫標本性質(zhì)和“檢驗目的”,,檢驗科報告單與申請單在同一表格，除填寫結(jié)果外，檢查者應簽全名（或蓋章），并均應寫清檢查或治療編號。

各種檢驗申請單上標本聯(lián)單亦應填寫清楚無誤，并緊貼在標本容器上正在應用對檢查項目有直接影響的治療或藥物的患者，申請醫(yī)師應在申請單上注明檢驗申請單,,檢驗報告單,血常規(guī)、尿常規(guī)檢驗如用自動分析儀器，需嚴格按,《,全國臨床檢驗操作規(guī)程,》,操作,,一般常規(guī)定性檢驗結(jié)果可用陰性（－），可疑（,±,）、陽性（＋）表示；如以陽性程度報告，可用,1,＋、,2,＋、,3,＋、和,4,＋，或弱陽性、陽性和強陽性等方式報告,,免疫學檢查（如,HbsAg,等）以及其他特殊檢驗應蓋章，“陽性”蓋紅色章，“陰性”蓋藍色章（電腦打印者除外）,,生化、放免、化學發(fā)光免疫測定及其他特殊檢查項目用數(shù)字報告者，必須附正常值參考范圍所有測定結(jié)果必須用阿拉伯數(shù)字報告，并使用法定計量單位本次診治結(jié)果只是表示當次診治對象當時狀況或當次受檢標本的結(jié)果檢驗報告時間,,急診檢驗：標本送到,2,小時內(nèi)發(fā)出報告（或電話報告）常規(guī)臨檢、生化檢驗、免疫檢驗于當天下午,3,點半前發(fā)出報告輸血科,/,血庫醫(yī)療文書規(guī)范,,,輸血科,/,血庫申請單,按“基本要求”填寫,,先填寫,《,輸血及血液制品治療同意書,》,，再填寫“臨床輸血申請單”，由申請醫(yī)師和主治醫(yī)師審核簽字后送輸血科,/,血庫。

接受輸血的患者，主管醫(yī)師應于輸血前送血型鑒定（,ABO,、,RhD,）和交叉配血試驗送檢血標本必須核準后標記清楚,,交叉配血試驗的血標本不能與血型鑒定同時抽血送檢；但交叉配血標本應在輸血前,3,天以內(nèi)抽取，急診或搶救患者除外血型報告,按“基本要求”填寫,,凡輸血患者必須做,ABO,和,RhD,血型鑒定（正、反定型）急診搶救患者緊急輸血時,RhD,檢查可除外,,RhD,如為陰性，應有紅筆書寫或蓋紅章，或有特殊標志,,交叉配血試驗按要求發(fā)報告，,ABO,血型應有主側(cè)、次側(cè)血型鑒定及交叉配血有無溶血及凝集的報告,,交叉配血不合或有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需接收多次輸血者，應按有關(guān)規(guī)定做抗體篩選試驗,,注意事項,《,輸血及血液制品治療同意書,》,和“臨床輸血申請單”中受血者各項化驗在每次住院輸血前均應檢查配血合格后，由本病室醫(yī)護人員到輸血科,/,血庫取血，并要求雙方查對簽名（工人、陪人及其他非醫(yī)護人員不能取血）取回血應盡快輸用，不得自行儲血血取出后不能再退回輸血科,/,血庫對有輸血反應者，臨床醫(yī)師應及時與輸血科,/,血庫聯(lián)系，并填好規(guī)定的“輸血不良反應回報單”，及時交輸血科,/,血庫臨床病理科醫(yī)療文書規(guī)范,,,臨床病理申請單,按“基本要求”填寫：,,送檢不同標本需根據(jù)要求詳細填寫不同種類的申請單，填寫“病理檢查申請單”內(nèi)所列名項，準確填寫以往病理診斷及,X,線診,,臨床醫(yī)師應特別寫明手術(shù)所見，包括腫塊部位及其與周圍組織關(guān)系、腫塊大小、有無完整包膜、腫塊生長時間等。

填寫臨床初步診斷意見和有無特殊需求填寫細胞學檢查申請單：除陰道細胞學送檢單外，其他細胞學送檢包括痰、胸腹水、食管拉網(wǎng)、鼻咽抹片、各種穿刺液、乳頭分泌物、尿液等均應按病理申請單規(guī)范填寫因該單要裝訂保存，以備復查，故送檢過程應保持其清潔尸體解剖申請單,填寫“” 包括死者病史、臨床治療經(jīng)過、死亡情況、臨床最后診斷及推測死因，特別應寫明死亡時間填寫各項實驗室檢查結(jié)果及影像診斷資料；,,尸解申請單需有死者家屬和委托者簽字,,相關(guān)主管職能部門（如醫(yī)務科）批準,,通知太平間有關(guān)人員,,,標本標志單,按“基本要求”填寫；,,必須注明送檢標本個數(shù)；不同部位標本應分別標記，分瓶送檢；,,一般標本用,10%,甲醛溶液固定，固定液用量應超過標本的,10,倍，達到充分固定的目的如標本用特殊固定液，必須在標志單注明；,,申請單上患者姓名應與標本容器上標記一致，以防差錯；,,病理診斷報告單,按“基本要求”填寫報告應客觀描寫病理檢查方法，大體形態(tài)和顯微鏡下所見，免疫組織化學檢查應單獨敘述檢查所見,,病理報告方式：①肯定式：有充分形態(tài)學根據(jù)，可以直接指出診斷；②否定式：組織學無特征性病理改變，且不符合臨床提示診斷者病理報告及細胞學涂片報告應由具有病理醫(yī)師資質(zhì)且具有復驗權(quán)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

病理圖文報告打印后交病人或病房，原始報告在病理科存檔報告發(fā)出時間,一般病理報告書應在收到標本后,3,個工作日內(nèi)發(fā)出,,骨組織標本、需脫鈣標本、疑難病例需行特殊染色及免疫組織化學檢查的順延,3-5,個工作日；,,尸體解剖報告應在解剖后,3,個月內(nèi)發(fā)出,,,標本保存時間,取材后的標本應妥善保存至病理報告發(fā)出后一個月；,,尸檢標本應保存至尸檢報告發(fā)出后,1,年，涉及糾紛和刑事案件者除外；,,病理切片、蠟塊和陽性細胞學涂片應保存,15,年，陰性細胞學涂片為,1,年。